Après avoir réalisé, en 2000, un audit environnemental sur l'impact de son système de santé, qui a révélé la présence de nombreux médicaments dans les eaux et organismes aquatiques (1) (médicaments cardiovasculaires, anti-inflammatoires, antibiotiques mais aussi antidouleurs, antiépileptiques, bétabloquants), la Suède a décidé de mettre en place des outils pour limiter cette pollution. "Les concentrations de médicaments relevées dans les poissons étaient 1.000 fois plus élevées que dans les eaux. Si nous savons que cela a un impact sur le comportement et la reproduction des organismes aquatiques, les effets chez l'homme d'une exposition chronique à faible dose ne sont pas connus", explique Ake Wennmalm, physicien et responsable du département environnement du Conseil de la ville de Stockholm, lors d'un colloque sorganisé par le Comité pour le développement durable en santé (C2DS). "S'est posée alors une question : fallait-il appliquer le principe de précaution sans preuve tangible ou attendre de constater des effets ? Nous avons décidé d'agir, avec un principe : chaque patient doit avoir accès au meilleur médicament. Mais c'est un paradoxe irréconciliable".

Une classification PEC et PNEC des médicaments

La Suède a donc mis en place un système de classification des effets environnementaux des produits pharmaceutiques, travail qui a été mené en collaboration avec les structures de santé et les sociétés pharmaceutiques, plutôt récalcitrantes au départ.

Cette classification se base sur une estimation des risques et des dangers. Le risque se calcule par le ratio entre la concentration environnementale estimée (PEC) et la concentration maximum pour laquelle il n'y a pas d'effets toxiques pour les organismes aquatiques. Quatre niveaux de risque ont été établis : si le ratio est inférieur à 0,1, le risque environnemental est jugé négligeable, si le ratio se situe entre 0,1 et 1 il est faible, de 1 à 10 il est modéré, enfin au-delà de 10, il est élevé. Ce dernier niveau concerne notamment les œstrogènes. "Les données sont manquantes pour un grand nombre de médicaments, (plus de 200 produits). Pour les médicaments renseignés, la classe la plus importante (140 produits) présente un risque négligeable".

Les résultats sont présentés dans une brochure actualisée (2) chaque année. Celle-ci permet d'informer les prescripteurs (médecins, pharmaciens), les comités pharmacologiques qui formulent des recommandations sur les médicaments à utiliser selon trois critères (efficacité, coût et impact environnemental) mais aussi les patients et les autorités de gestion de l'eau.

L'information change-t-elle les comportements ?

Initiée en 2003 et généralisée à l'ensemble du marché suédois en 2010, cette classification a eu un impact très faible pour l'heure, estime Ake Wennmalm. Un point de vue partagé par Lars Loof, vice-président du comité médicament et thérapeutique : "Il y a quelques situations dans lesquelles le choix par critère environnemental est possible, c'est notamment le cas pour certains œstrogènes, antibiotiques et antidouleurs. Pour pouvoir faire ce choix, il faut qu'il existe des alternatives, avec la même efficacité. Or très peu de médicaments remplissent ces critères". La Suède réfléchit donc à renforcer cet outil par d'autres mesures : "Le comité national multidisciplinaire sur l'environnement se penche sur la question d'une incitation des fabricants afin qu'ils intègrent les critères environnementaux dans la fabrication des produits. Le ministère de la Santé et des Affaires sociales réfléchit par exemple à une fixation du prix des médicaments subventionnés en fonction de ces critères. Cette étape est cruciale". Les achats publics de médicaments seraient selon lui un autre levier à actionner. Et, souligne-t-il, ces outils vont de pair avec d'autres actions comme l'organisation du retour des médicaments non utilisés dans les pharmacies, la réduction du volume global des médicaments utilisés (les antibiotiques notamment), le choix, lorsque c'est possible, d'approches non pharmaceutiques pour certaines maladies ou encore une formation à cette problématique dès les études de médecine. Mais plus que tout "il faudrait une norme ou une réglementation internationale car pour l'heure, chaque pays régule son industrie pharmaceutique".

En France, le risque environnemental ne compte pas

C'est l'Union européenne qui régule cependant le droit autour des médicaments. L'acte de base de cette régulation est l'autorisation de mise sur le marché (AMM), qui est délivrée par une autorité compétente (le ministère de la santé en France, après avis de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé-ANSM) qui permet la commercialisation du médicament sur une aire géographique définie.

Depuis décembre 2006, outre la qualité et l'efficacité, l'AMM prend en compte les risques environnementaux. Mais ce critère n'est pas opposable, autrement dit, un médicament présentant des risques environnementaux peut être autorisé, ce qui n'est pas le cas pour les médicaments à usage vétérinaire. De plus, l'analyse des risques environnementaux ne s'applique pas aux médicaments existants et aux génériques des médicaments mis sur le marché avant 2006. Résultat : selon une étude du CGEDD publiée en novembre 2010 (3) , pour la liste des 10 médicaments les plus prescritsen France en 2005 (en quantité et en coût), la liste des 10 médicaments les plus vendus en poidset la liste des médicaments cancérogènes avérésde classification A1 (qui compte 20 médicaments ou familles de médicaments, principalement des anticancéreux et des médicaments hormonaux), "il n'existe pas de connaissance disponible des effets environnementaux de ces médicaments - les plus consommés ou susceptibles d'être très dangereux-ni auprès des agences du médicament ni auprès des industriels, qui renvoient d'ailleurs aux agences".

Enfin, l'évaluation environnementale réalisée dans le cadre de l'AMM est graduelle. Si la PEC est inférieure à une valeur guide (10 ng/l), l'étude se conclut par l'absence de risque environnemental et s'arrête là. En revanche, si la PEC est supérieure à la valeur guide, une deuxième évaluation est lancée afin d'identifier et caractériser les dangers (PNEC). L'étude se conclut par une comparaison PNEC/PEC qui permet de caractériser les risques.

Si risque il y a, deux options s'offrent à l'autorité compétente : "On peut inscrire dans le Vidal, les mesures à prendre pour circonscrire le risque environnemental (traitement du médicament, retour en pharmacie…) ou on peut inciter le laboratoire à revoir sa copie", indique Paul Houeto, évaluateur toxicologue au département de toxicologie de l'ANSM.

Quand à la Caisse primaire d'assurance maladie, lorsqu'elle étudie les dossiers de remboursement des médicaments mis sur le marché, celle-ci ne prend en compte que l'évaluation médicale (service médical rendu, efficacité, effets indésirables, intérêt pour la santé publique, progrès thérapeutiques par rapport à l'existant) et économique (service médical rendu, prix des médicaments équivalents, volumes de vente) du produit.

Pourtant, dans son rapport de 2010, le CGEDD, indiquait : "Afin d'en pénaliser la commercialisation, on pourrait décider pour un médicament dangereux pour l'environnement, soit de ne pas l'inscrire sur la liste des spécialités remboursables, soit de le soumettre à un taux de remboursement faible. Il s'ensuivrait un coût plus élevé pour le patient, directement ou indirectement par l'intermédiaire des mutuelles complémentaires". Le CGEDD estime cependant que cette mesure est difficilement réalisable aujourd'hui étant donné que les médicaments mis sur le marché échappent à tout évaluation du risque environnemental. "Ce qui ne signifie pas que ce moyen ne soit pas à retenir une fois réalisé le rattrapage de la connaissance de l'impact environnemental des médicaments existants".

Autre piste en attendant : la promotion des médicaments "verts", à condition que cela incite l'industriel à développer de nouvelles molécules. Le CGEDD pense que cela pourrait être "l'allongement de la durée de protection de la molécule, un des rares paramètres à offrir aux industriels un retour motivant".