Téléchargez le Hors Série E&T spécial Micropolluants, édition 2016Début septembre, la ministre de l'Environnement, de l'Energie et de la Mer, Ségolène Royal, lançait le Plan micropolluants 2016-21 visant à préserver la qualité et la biodiversité des eaux. Ce plan fait suite à trois précédents arrivés à échéance, notamment le Plan national sur les résidus de médicaments 2010-2015. Ce nouveau plan poursuit trois objectifs : réduire les émissions à la source, consolider les connaissances et dresser des listes de polluants sur lesquels agir.
Le ministère de la Santé le rappelle : les traces d'antibiotiques dans l'environnement sont susceptibles de favoriser la sélection de bactéries résistantes. Les perturbateurs endocriniens tels que les résidus de contraceptifs ou d'autres substances chimiques peuvent aussi entraîner des perturbations biologiques sur des animaux. Les expositions sont mieux quantifiées, mais encore très partiellement, notamment dans les eaux destinées à la consommation humaine. "Il existe donc bien une incertitude face à une exposition chronique de l'être humain à ces molécules et de plus, certains paramètres ne sont pas pris en compte dans l'évaluation de ce risque : quid de l'exposition liée à l'alimentation par exemple ou encore des effets croisés entre médicaments et d'autres micropolluants, c'est à dire l'effet cocktail ? Qu'en est-il de l'effet des métabolites ou des produits de transformation ? On ne peut pas considérer l'eau de boisson comme la seule source d'exposition pour conclure sur une totale absence de risques", alerte le président du C2DS François Mourgues.
Rappelons que des mesures du Plan national Santé Environnement 3 sont déjà consacrées aux micropolluants dans l'eau : l'action n°32 qui appelle à surveiller les substances émergentes prioritaires dans les milieux aquatiques et les captages d'eau destinée à la consommation humaine (perchlorates, bisphénol A et substances de la famille des nitrosamines, parabènes et phtalates) ; l'action n°33 qui demande à réaliser un suivi post-autorisation de mise sur le marché pour les produits phytopharmaceutiques et les métabolites pertinents contenant des substances actives pour lesquelles il n'existe pas de méthodes d'analyses courantes en France et pour lesquelles le seuil de quantification est supérieur à la "concentration avec effet" déterminée par l'Ineris ; l'action n°46 qui vise à travailler sur la disponibilité et le partage de données permettant de connaître le danger et l'exposition pour les résidus de médicaments humains et vétérinaires dans les eaux ; l'action n°54 qui appelle à mieux prendre en compte le caractère perturbateur endocrinien dans la définition des valeurs guides environnementales pour les micropolluants qui sont aussi perturbateurs endocriniens dans les milieux aquatiques ; et enfin l'action 53 qui concerne l'élaboration d'un nouveau plan micropolluants. Nous y sommes.
L'eau est notre bien commun, préservons-là !
Entre 300 et 1.200 litres d'eau potable par jour et par lit sont consommés par un établissement hospitalier moyen exerçant une activité de médecine, chirurgie, obstétrique, selon l'Observatoire du C2DS. Le secteur hospitalier et médico-social est un important consommateur d'eau mais tout autant un producteur de déchets liquides : rejets de molécules médicamenteuses, de produits désinfectants et antiseptiques, déchets domestiques, etc. En amont, les établissements de santé doivent veiller à maîtriser leur consommation pour rester au plus près de leurs besoins tout en évitant les dépenses inutiles. En aval, les établissements de santé doivent être conscients des enjeux liés à la gestion des rejets et effluents autant pour l'environnement que pour la santé publique.
Gérer ses effluents liquides, une tâche difficile pour les établissements de santé
En 2010, le centre hospitalier universitaire (CHU) de Poitiers (Vienne) était sollicité en partenariat avec l'Université de Poitiers et la société Saur, pour mener une action de recherche et de développement pour estimer des concentrations en résidus médicamenteux dans ses effluents. Mais il a vite été confronté au peu de littérature de référence sur le sujet, mais surtout à l'absence de liste de molécules ou métabolites cibles sur lesquels les établissements pourraient travailler. Or, avant d'envisager des solutions pour réduire la quantité de rejet de médicaments dans l'eau (prétraitement) ou d'émettre des recommandations, il est important d'éclairer les décideurs hospitaliers en leur offrant un outil d'estimation des concentrations de substances médicamenteuses, afin de leur éviter des prélèvements et des analyses coûteux. L'étude menée d'avril à décembre 2012, sur un site qui consomme annuellement 300.000 m3 d'eau, dénombrait sur 36 sélectionnées 20 molécules dont 17 à des taux de concentration allant de 0,1 μg/l à quelques centaines de μg/l.
A quand un indice PBT en France ?
Le C2DS présentait dès 2010, les travaux suédois sur un indice PBT, une initiative de classification des médicaments selon leur potentiel de nuisance environnementale. Cet outil permet aux professionnels de santé de prescrire les médicaments les moins impactants pour l'environnement. Pour chaque indicateur, des niveaux de danger sont déterminés, et chaque indicateur est classé de 0 à 3 selon cette dangerosité.
L'indice PBT est composé de l'association de la cotation des trois indicateurs et le score obtenu est compris entre 0 et 9. Le P mesure la persistance de la substance dégradée, dégradée lentement et potentiellement persistante dans l'environnement. Le B mesure la bioaccumulation insignifiante ou potentielle dans les organismes aquatiques. Le T mesure la toxicité aquatique faible, modérée, importante ou très importante.
En 2005, les Suédois invitaient autour de la table les différents acteurs du secteur du médicament : les instances communales, des pharmaciens, l'agence des médicaments et l'association suédoise des industries pharmaceutiques afin de pouvoir réunir les éléments nécessaires à la classification. Cinq ans après le lancement du projet, des informations pour la moitié des médicaments en vente sur le marché suédois étaient recueillies. Ces données alimentent la wise list, la "liste préconisée" à destination des prescripteurs.
Grâce à un effort de formation indépendante dispensée par des médecins et des pharmaciens auprès des médecins, 87% des praticiens, à efficacité médicale égale, recommandent le médicament dont le coût et l'impact environnemental sont les plus faibles. Par ailleurs, de nombreux établissements de santé se sont fixés pour objectif d'informer 80% de leurs médecins sur l'impact des médicaments sur l'environnement. Le nombre de molécules disponibles sur le marché permet de choisir les moins toxiques pour l'environnement. En effet, en dehors des médicaments "orphelins" ou en "exclusivité", il existe pour la plupart des pathologies fréquentes une alternative thérapeutique dans une même famille de médicaments.
Catherine Taillefer, pharmacien praticien et référente développement durable aux Hôpitaux des Portes de Camargue, pilote ce dossier pour le C2DS. "Je me suis appuyée sur l'expérience menée en Suède et les données de leur classification d'écotoxicité pour sélectionner trente molécules médicamenteuses, récurrentes dans les prescriptions en gériatrie et par ailleurs classées pour la plupart dans la liste des molécules préoccupantes pour l'environnement. Je leur ai affectées un score PBT. Je me suis ensuite concentrée sur celles ayant obtenu un score au-delà de 6, pour lesquelles j'ai recherché des molécules de substitution ayant un moindre impact sur l'environnement mais aux vertus thérapeutiques équivalentes". La tâche est en effet complexe, car les données fournies par les laboratoires sont lacunaires et incertaines et bien que depuis 2006, les industriels soient obligés de tester l'impact environnemental des nouvelles molécules mises sur le marché, les données restent confidentielles. D'autre part, en France, plus de 3.000 molécules sont disponibles sur le marché contre environ 1.000 en Suède. "C'est pour l'instant un pilote mais qui pourrait être intégré à terme dans les critères de choix des marchés de médicaments. Il faut inciter les industriels à produire des médicaments biodégradables. Peut-être l'indice PBT pourra-t-il être disponible dans le résumé des caractéristiques des médicaments ou dans le Vidal à côté des renseignements cliniques pour prendre en compte dans les choix de prescription la toxicité environnementale des médicaments !".
Et si nous options pour une consommation mesurée de médicaments ?
"La principale source de contamination provient non de l'hôpital mais de l'usager à la fois par sa consommation en médicament excrétée et par son comportement – en dehors du dispositif Cyclamed, il n'existe aucune traçabilité pour 30 à 50% des médicaments après leur achat", déclare François Mourgues. "Il n'y a à ce jour aucune filière de tri spécifique pour les médicaments dans les effluents des hôpitaux, hormis bien sûr pour quelques activités particulières (par exemple pour les anticancéreux). D'un point de vue général, l'élimination des résidus de médicament, selon le procédé d'épuration, peut atteindre de 0 à 100% selon les substances considérées. Il y aura toujours la possibilité de développer des processus d'élimination toujours plus performants. Mais l'usager est-il prêt à payer pour cela ? Il faudrait bien plus s'attacher au volet préventif, en incluant les producteurs dans le développement d'une « pharmacopée verte », en travaillant sur la prescription, et les doses, des médicaments par les professionnels de santé mais bien sûr aussi en sensibilisant les patients à un usage plus raisonné et raisonnable de la prise de médicaments", ajoute-t-il.
Véronique Molières, Chargée de la communication du C2DS (Comité Développement durable Santé)
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