Antibiorésistance : les activités de soin se mobilisent pour réduire les rejets dans l'eau

La présence des antibiotiques et détergents dans les effluents hospitaliers et urbains pourrait jouer un rôle dans l'acquisition d'antibiorésistance par les bactéries. Des initiatives se mettent en place pour tenter de réduire les impacts.

Si la problématique de la présence de résidus de médicaments et détergents dans les effluents ainsi que le milieu naturel est désormais bien identifiée, la question de leur élimination doit être accentuée sur le terrain. Outre l'impact sur les milieux naturels, ces substances pourraient en effet jouer un rôle dans l'acquisition de résistances par les bactéries.

Nous nous sommes fixés un objectif de 50% de réduction de la contamination sur le poulet

Jean-Yves Madec, Anses

En France, la stratégie adoptée passe essentiellement par une réduction à la source des polluants. Le Gouvernement a également retenu le concept "One Health" - une santé - qui promeut une approche unifiée concernant la santé publique, animale et environnementale, notamment pour lutter contre l'antibiorésistance. En novembre dernier, les ministères de la Santé, de l'Agriculture, de l'Environnement, de l'Education nationale et de la Recherche ont lancé un programme interministériel pour lutter contre l'antibiorésistance. La France souhaite également porter au niveau européen l'interdiction de l'usage des antibiotiques en tant que promoteurs de croissance en élevage (interdit depuis 2006 dans l'Union européenne).

Une réduction de 25% de l'usage des antibiotiques vétérinaires

Parmi les actions engagées au niveau national, un premier plan pour une diminution des antibiotiques utilisés par les vétérinaires - Ecoantibio - a été lancé en 2012, en parallèle des plans nationaux pour une consommation responsable en médecine humaine. L'enjeu est conséquent : un veau français sur trois est porteur de bactéries résistantes et 60% des poulets vendus en grande distribution.

Finalisé en 2016, le bilan d'Ecoantibio 1 s'avère plutôt positif : ce dernier a atteint son objectif de réduction de 25% de l'usage des antibiotiques vétérinaires en cinq ans (seules les quantités appropriées strictement nécessaires aux animaux devaient être prescrites et administrées).

Selon les filières, le niveau de sensibilité des éleveurs s'avère toutefois variable. Ainsi la filière cunicole, particulièrement montrée du doigt il y a quelques années, a enclenché une démarche pour réduire les quantités. Il en est de même pour la filière porcine. Certaines commencent également à s'y mettre comme la filière des animaux de compagnie ou équine. Les filières apicoles et piscicoles affichent quant à elles un certain retard.

Des initiatives locales Différentes initiatives au niveau local ont été engagées pour essayer de réduire l'impact des activités de soin. Ainsi des médecins, pharmaciens et vétérinaires du bassin versant de la Moselle se sont unis pour promouvoir une "éco-prescription" : privilégier la molécule à plus faible indice PBT, encourager le retour des médicaments non utilisés ou l'utilisation de traitements préventifs non médicamenteux pour les vétérinaires.
Autres actions engagées : le développement d'outils de sensibilisation à destination des différents acteurs comme sur le territoire du syndicat des eaux des Rocailles et de Bellecombe (MédiATeS) ou celui du bassin d'Arcachon (les réseaux Repar et Rempar).

Pour poursuivre et consolider cette première impulsion, le prochain plan Ecoantibio 2 devrait être lancé dans le courant du mois d'avril. "La dimension environnementale est désormais clairement affichée", a constaté Jean-Yves Madec, chef du pôle antibiorésistance de l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses), à l'occasion de la 6^e conférence Eau et santé, organisé par le Graie. Selon lui, les actions menées devront descendre au niveau local. Les leviers passent désormais pour une grande partie par une réorganisation de l'élevage. "Nous nous sommes fixés un objectif de 50% de réduction de la contamination sur le poulet, a illustré Jean-Yves Madec. Mais c'est complexe car cette situation est également liée aux process". Par exemple, des efforts pourront être réalisés pour conduire des politiques préventives de vaccination, améliorer l'hygiène dans les élevages, apporter en quantité suffisante d'eau de bonne qualité et mettre l'accent sur l'alimentation. "Nous observons moins de pathologies digestives avec des aliments mieux formulés, donc moins d'utilisation d'antibiotiques", a expliqué Jean-Yves Madec.

Repenser le conditionnement des antibiotiques ?

Autre initiative : une expérimentation de vente à l'unité de certains médicaments a été menée dans quatre régions (Ile de France, Limousin, Lorraine et Provence-Alpes-Côte-d'Aazur). Objectif ? Lutter contre une mauvaise utilisation des antibiotiques et leur élimination dans une poubelle ou les toilettes. Initialement prévu pour trois ans, le dispositif a été revu à la baisse et s'est déroulé sur près d'un an.

Durant cette période, 75 pharmacies ont proposé à des patients une dispensation d'antibiotiques à l'unité. Coté patients, la démarche a été plutôt bien perçue : le rapport intermédiaire montre que 80% ont accepté ce mode de délivrance. En revanche, l'expérimentation souligne une nécessaire réflexion sur l'emballage des médicaments. Pour 40% des cas, les pharmaciens devaient en effet déconditionner les médicaments pour répondre à la prescription. Ceci et les explications pour recueillir le consentement du patient, entraîneraient une surcharge de travail allant de 25 à 50%, selon ces derniers. Normalement présenté par le Gouvernement au Parlement cette année, le bilan final de l'expérimentation est toujours attendu.

Des réflexions ont également été engagées pour agir de l'autre coté de la chaîne, lors de la prescription. L'idée serait de suivre l'exemple de la Suède qui a mis en place un système de classification des effets environnementaux des produits pharmaceutiques reposant notamment sur l'indice PBT (pour persistance, bioaccumulation et toxicité). Dans la continuité du plan santé environnement 3, une étude de faisabilité de la mise en place d'un système de ce type a ainsi été programmée. Quelques établissements de santé se sont toutefois d'or et déjà intéressés à l'indice suédois à travers des études ou expérimentations. La centrale d'achats de l'hospitalisation privée et publique (CAHPP) a ainsi lancé une pré-étude économique de ce dernier sur une dizaine de molécules parmi les plus utilisées (en quantité) dans leurs établissements hospitaliers. Les premiers résultats montrent une disparité du lien entre le coût des médicaments et leurs impacts sur l'environnement, selon les médicaments étudiés. Par exemple, parmi les deux types de somnifères observés, le moins impactant s'avère le moins cher. A l'inverse, des deux médicaments comparés permettant de réduire la production d'acidité gastrique (inhibiteurs de la pompe à protons), le moins onéreux est également le moins vertueux.

Du coté des industriels, si la question de l'impact environnemental des produits semble avoir été entendue, différentes barrières devront être levées avant qu'elle ne soit réellement intégrée. "Pour moi, l'indicateur suédois est une boite noire : nous ne savons pas comment il a été calculé, a indiqué Romain Journel, écotoxicologue à la direction hygiène sécurité environnement de Sanofi, lors du colloque du Graie. Il faudrait un standard pour faire bouger les choses". Sanofi a construit sa propre classification sur des médicaments commercialisés à partir d'une revue de la littérature et d'évaluation pour déterminer des valeurs guides. Il a ainsi fixé cinq classes de danger (1 à 5). "Nous avons peu de produits qui conduisent à un risque environnemental, de l'ordre de 1 à 2%", a assuré Romain Journel. Aujourd'hui, l'industriel n'envisage toutefois pas d'écarter les médicaments les plus impactants ou de les signaler par un pictogramme sur les boîtes. "Au niveau de la réglementation, l'indication du risque pour l'environnement n'empêche pas sa mise sur le marché", a-t-il rappelé.

Une nécessaire utilisation raisonnée des détergents et désinfectants

Un autre axe pour réduire la toxicité environnementale et sanitaire de ces effluents passe par une utilisation raisonnée des détergents et des désinfectants. Dilués dans les effluents, ces produits risquent ensuite dans l'environnement de peser sur la sélection des bactéries résistantes. "Si nous utilisions bien les biocides dans le milieu hospitalier comme domestique, nous pourrions peut-être conserver l'efficacité des antibiotiques", a estimé le Dr Philippe Carenco, médecin hygiéniste à l'hôpital d'Hyères (Var).

Pour ce dernier, l'entretien en routine des sols ne nécessite pas d'utiliser des désinfectants. Des alternatives peuvent être mises en œuvre comme des nettoyeurs vapeur, l'usage d'eau et de microfibres, des laveuses à brosses rotatives, etc. Lors d'épidémies, ces méthodes d'entretien sont adaptées en ciblant l'agent infectieux.

"Pour lutter contre les préjugés, il faut lancer une unité de test pour montrer que cela fonctionne, a assuré le Dr Philippe Carenco. Il est préférable de ne pas externaliser la fonction d'entretien."