Pénurie de blouses de protection comme de matériel médical, multiplication des points de production des déchets d'activités de soins à risques infectieux (Dastri) : l'épidémie de Covid-19 a montré les limites du virage vers l'usage unique emprunté par le secteur de la santé depuis une dizaine d'année. « Au quotidien, nous vivons des situations absurdes, par exemple les lames de laryngoscope, pour permettre l'intubation, auparavant en métal ont tout d'abord été remplacées par des lames en plastique, avant de revenir à des lames en métal mais à usage unique avec date de péremption, a illustré le Dr Lamia Kerdjana, anesthésiste-réanimatrice à Lariboisière (AP-HP) et présidente du syndicat Jeunes médecins IDF, à l'occasion d'un point presse de l'association de professionnels de santé, Comité développement durable santé (C2DS). De la même manière, nous avions des sur-blouses en tissus recyclables qui ont été remplacées par des blouses à usage unique ».
Ce choix d'un recours « au tout jetable » a été justifié par une volonté de réduire les coûts liés à la réutilisation mais aussi et surtout les risques sanitaires. Notamment le risque potentiel de transmission par le matériel médical de l'encéphalopathie spongiforme subaiguë (maladie de la vache folle), peu sensible aux désinfectants ou traitements thermiques. « Maintenant nous maîtrisons mieux les maladies, mais les pratiques n'ont pas évolué, a regretté le Dr Philippe Carenco, médecin hygiéniste au CH de Hyères, administrateur du C2DS. Nous n'avons pas de contrôle sur la production de matériel à usage unique, qui est souvent fabriqué ailleurs. Nous pourrions reprendre la main à travers nos propres filières, par exemple de blanchisserie ».
Pour la réutilisation des dispositifs médicaux à usage unique, un cadre (1) - récemment réactualisé (2) - a été fixé au niveau européen pour les opérations de retraitement ou « reprocessing » (nettoyage, désinfection, stérilisation, et emballage). Mais en France, cette pratique est interdite.
Un déchet considéré comme Das ou Dastri ?
Le recours « au tout jetable » du secteur de la santé pèse d'autant plus dans la balance qu'il se double d'une gestion plus complexe des déchets en milieu hospitalier. « Nous rencontrons des problèmes de tri entre les déchets d'activités de soins à risques infectieux (Dasri) et les déchets d'activités de soins (DAS) qui peuvent être recyclés, a pointé Dr Jane Muret, anesthésiste-réanimatrice à l'Institut Curie, présidente de la commission développement durable de la Société Française d'Anesthésie-Réanimation (SFAR), partenaire du C2DS. La réglementation sur les déchets de soins est bien faite mais son application ne l'est pas et est variable d'une région à l'autre ».
La crise sanitaire a encore exacerbé cette difficulté avec une augmentation de la consommation des protections de type blouses, masques et gants. Et en avril dernier, le Centre européen de prévention et de contrôle des maladies (CEPCM) a recommandé de traiter les déchets non médicaux des parties communes des établissements de soin comme des déchets cliniques à risques infectieux.
D'une manière générale, même le recyclage des déchets « classiques » doit contourner des obstacles dans le secteur hospitalier. « On ne peut pas appliquer le tri 5 flux à l'hôpital, a complété le Dr Jane Muret. Par exemple pour le papier, souvent les données sont confidentielles et les poubelles sécurisées coûtent chères ».
Réguler l'usage des biocides
Autre impact important du secteur hospitalier sur l'environnement : l'utilisation de biocides pour l'entretien des locaux des établissements de santé. Outre la pollution des milieux aquatiques, ces derniers pourraient participer au phénomène de résistance bactérienne aux antibiotiques. « Les désinfectants détruisent les bactéries mais dans les effluents, ils sont dilués et présentent moins d'effet biocide. Ils sont peu dégradés et retournent à l'environnement par les boues ou les eaux résiduaires. Les bactéries apprennent à se défendre et acquièrent des résistances qui sont communes à celles contre les antibiotiques », aexpliqué le Dr Philippe Carenco, médecin hygiéniste au CH de Hyères. Pour ce dernier, l'utilisation des biocides pourrait être réduite de moitié en passant par des méthodes alternatives comme le nettoyage à la vapeur, l'usage de microfibres, de laveuses à brosses rotatives, de produits biosourcés ou à base de probiotique etc. « Les produits bio sourcés sont plus biodégradables, a-t-il souligné. Le Canada et l'Italie sont des précurseurs dans l'utilisation des probiotiques dans ce domaine. Les bactéries ont appris bien avant nous à faire le ménage autour d'elles : si nous voulons éviter certains habitants, il faut remplir l'espace par d'autres occupants ». L'utilisation de ce type de méthodes alternatives se heurtent toutefois aujourd'hui à un manque de formation et une non prise en compte de ce critère lors du recrutement.
Coordonner les actions de santé environnement
« L'impact des établissements de santé sur l'environnement n'est pas évalué, ils ne font pas l'objet d'un classement dans la réglementation pour la protection de l'environnement contrairement aux autres établissements techniques ou industriels à fort impact », a également noté le Dr Philippe Carenco.
Réduction des émissions de CO2 ou de gaz à effet de serre (comme le protoxyde d'azote utilisé en anesthésie), améliorer la performance énergétique des bâtiments, arrêt de la ventilation/climatisation/chauffage lorsque les blocs opératoires sont inoccupés, réduction du gaspillage alimentaire et recours à des produits locaux ou bio : un certain nombre d'autres leviers pourraient être activés ou le sont déjà …mais à petite échelle.
« Ce n'est pas une alerte, c'est un cri de détresse, a pointé Olivier Toma porte-parole du Comité Développement Durable Santé (C2DS). Des solutions sont déjà appliquées mais n'ont pas d'ampleur suffisante car elles ne sont pas coordonnées ».
L'association appelle de ses vœux une formation des professionnels à ces sujets, des moyens financiers mais également des interlocuteurs au niveau de l'État pour une meilleure coordination des actions santé environnement.
Quel levier du Ségur de la Santé pour la rénovation énergétique des bâtiments ?
« Vous nous dites : l'hôpital n'a pas pris le virage du développement durable, a quant à lui indiqué Olivier Véran, ministre de la Santé, lors du discours pour présenter les conclusions du Ségur de la santé. A l'image de la société tout entière, c'est une aspiration qui grandit à l'hôpital (…). L'une des grandes priorités, qui n'est pas la seule mais qui nous préoccupe tous, c'est la rénovation des bâtiments, parce que les passoires énergétiques, il y en a beaucoup dans les établissements de santé et médico-sociaux ».
La mesure 14 issue des conclusions du Ségur de la santé ambitionne ainsi « d'accélérer la transition écologique à l'hôpital et dans les établissements médicaux-sociaux ». Pour cela, le ministère de la santé compte évaluer les besoins en termes de rénovation énergétique hospitalière et du secteur médico-social et mobiliser les financements issus du plan de relance européen. Autre proposition : réduire les coûts de gestion des déchets d'activité de soins à risques infectieux (Dasri). En s'appuyant sur le Ségur, le ministère compte expérimenter des projets pilotes pour mettre fin au plastique à usage unique dans la restauration collective et réduire le gâchis alimentaire dans les hôpitaux et les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad).
La portée réelle de l'ensemble de ces objectifs dépendra toutefois du budget et des moyens accordés à ceux-ci. Le ministère compte bien introduire une règle « verte » pour contribuer, grâce au plan de relance, au financement des travaux de rénovation thermique des hôpitaux et des Ehpad mais sans préciser les conditions et mécanismes de cette dernière. Interrogé sur ces points, le ministère de la Santé n'a toujours pas répondu à notre demande. Et la question se pose de la même manière pour le 4e plan santé environnement, pour lequel le budget n'est pas encore connu.
